•  農村“縣、鄉、村”三級醫療衛生機構是我國農村地區最為重要的醫療衛生服務組織體系,對于維護農民身體健康、落實國家衛生政策、確保農村經濟社會穩定等都具有十分重要的作用。

    2009年新醫改以來,基層農村醫藥衛生體制改革取得巨大成效:各級政府財政投入的快速增加顯著改善了農村基層醫療衛生機構的服務能力和工作條件;新型農村合作醫療制度的建立健全和快速發展以及基本藥物制度和藥品銷售零差率政策的全面實施深刻改變了農村基層醫療衛生機構的服務方式和激勵機制。

    當前,由于農村三級醫療衛生機構的關系沒有被理順,競爭激烈,致使農村醫藥衛生體制改革出現了一些深層次的矛盾和問題,突出表現在:政府財政投入績效下滑、新農合基金運行壓力激增、基藥制度和藥品零差率銷售的必要性遭到質疑等。因此,理順農村三級醫療衛生機構關系應是下一步基層醫改的關鍵。

    一、農村三級醫療衛生機構關系不順的現狀

     當前,農村三級醫療衛生機構的定位和任務分工尚不明確,業務內容高度重疊,相互競爭十分激烈,互助協作則較為欠缺,嚴重制約了農村基層醫藥衛生體制改革的鞏固和進一步深化。

     一是人才競爭激烈。農村三級醫療衛生機構目前在人才引進方面存在著激烈的競爭關系,形成了逐級向下的梯度擠壓現象。一般來說,縣級醫療機構主要招收本科及以上專業人才,鄉鎮衛生院主要招收大專及以上專業人才,村衛生室主要招收中專及以上專業人才,從而形成一個合理的梯度和層次。然而,面對全國性的衛生人力資源市場,農村地區縣級醫療機構往往很難招收到足額的本科及以上專業人才,于是便只能退而求其次,招收大專學歷的專業人才。這在客觀上與鄉鎮衛生院形成了人才引進的競爭關系。而當大專及以上專業人才的引進難以滿足鄉鎮衛生院的需要時,鄉鎮衛生院也開始降低門檻招收中專學歷的專業人才,于是便在客觀上與村衛生室的人才引進工作形成了一定的競爭關系。村衛生室作為最基層的農村醫療衛生機構,引進的是最初級的中專學歷的衛生技術人才,不可能再降低門檻,于是就成為了醫療衛生人才匱乏的重災區。因此,在中西部地區農村,隨著鄉村醫生的流失,出現了越來越多“無醫無藥”的空白村。

     二是業務競爭激烈。當前,農村三級醫療衛生機構在業務方面的競爭十分激烈。由于醫療衛生機構屬于財政差額撥款事業單位或集體福利事業性質,政府的財政投入或農民集體的公益金補助往往十分有限,從而導致基層醫療衛生機構的收入和職工福利待遇主要依靠醫療機構自己的業務創收。因此,農村三級醫療衛生機構之間“搶業務”的本質是在“搶收入”。為了獲得更多的收入,醫療機構在收治病人時較少考慮自身的診療能力和病人的實際需要,從而導致上級醫院可能會收治很多本來在下級醫療衛生機構就可以解決的病患,而下級醫療衛生機構也有可能收治很多僅憑自身的能力和條件根本解決不了的病患,出現醫患錯配。顯然,農村三級醫療衛生機構之間的激烈競爭是導致病患的醫療衛生需求與各級醫療機構的服務供給出現錯配的直接原因。

     三是財政補貼競爭激烈。新醫改以來,為了推進農村基層醫藥衛生體制改革,國家出臺了一系列政策文件,同時也投入了大量的各級政府財政資金,如新農合配套資金、公共衛生服務資金以及其他各種專項資金。面對這些財政資金,各級醫療衛生機構之間存在激烈的競爭關系。例如,在涉及到新農合資金的分配也即新農合技術補償方案制定時,各級醫療衛生機構都比較傾向放寬新農合政策對自身的控制性要求,并提高參合農民的報銷比例,從而為自身爭取更的業務收入。在廣西富川瑤族自治縣,當地的新農合政策甚至沒有將村衛生室納入新農合定點機構。而在基本公衛項目方面,鄉鎮衛生院既是裁判員又是運動員的身份使其不愿意下放那些原則上應該由村衛生室來承擔的公共衛生任務,從而變相地截留或扣減了鄉村醫生的基本公衛補助。

    二、農村三級醫療衛生機構關系未理順的后果

     農村三級醫療衛生機構在人才、業務及收入、財政補貼等方面的激烈爭奪,惡化了農村三級醫療衛生機構之間的關系模式,給農村醫療衛生事業的健康發展帶來了極其不利的影響。

     一是降低了基層醫療衛生機構的服務能力。由于衛生人才市場上存在梯度擠壓作用,經過層層轉嫁風險和壓力,最終導致最基層的村衛生室極度缺乏人才。于是,那些原本可以在村衛生室解決的病患就會向鄉鎮衛生院轉移,造成鄉鎮衛生院人滿為患。

     然而,鄉鎮衛生院也受到了縣級醫院的擠壓,本身也面臨著人才缺乏和服務能力不足的困局。因此,為了應付從村衛生室轉移上來的較簡單的病患,鄉鎮衛生院的工作量將越來越大,但醫務人員的業務水平卻并沒有得到很大的提高,反而越來越向村衛生室的鄉村醫生的水平靠齊;而那些原本應該由鄉鎮衛生院主要進行治療的相對較復雜的病患卻出現了向縣級醫院的轉移。

     而縣級醫院其實也受到了更大的城市醫院的擠壓,人才匱乏與服務能力也十分有限。按照同樣的邏輯,面對從鄉鎮衛生院轉移上來的相對較復雜的病患,縣級醫院也出現了越來越像鄉鎮衛生院的趨勢。而原本應該由縣級醫院處理的更復雜的病患則開始想大城市的醫院轉移,直到最終轉移到最高水平的醫院層級。

     總之,由于農村三級醫療衛生機構的關系沒有理順,在梯度擠壓作用下,基層醫療衛生機構的能力大大減弱。縣級醫院越來越像個大鄉鎮衛生院,鄉鎮衛生院則越來越像個大村衛生室,而村衛生室則在激烈的競爭中被淘汰,出現越來越多的空白村。

     二是增加了農民的經濟負擔和新農合基金的運行壓力。由于醫療領域的信息不對稱性,在創收沖動和利益激勵下,醫療衛生機構很有可能會誘導需求,從而使醫療費用快速增長。農村三級醫療衛生機構的激烈競爭將進一步加劇醫療衛生費用的增長。

     在農村三級醫療衛生機構的服務能力逐級下降的同時,農民的就診機構卻在逐級上移:原來在村衛生室就能夠解決的疾病,現在卻需要到鄉鎮衛生院才能處理;原來在鄉鎮衛生院就能處理的疾病,現在卻必須要到縣級醫院才能解決。農民就診的醫療衛生機構的上移必然會增加醫療費用,以及農民因此而付出的交通、餐飲、誤工等其他成本,從而最終增加了農民的經濟負擔。考慮到我國絕大多數農民都參加了新農合,因此農民就診機構的上移所形成的醫療衛生費用的增加所產生的壓力也會傳遞給新農合,從而使新農合基金在運行中承擔了更大的壓力和風險。

     三是影響了農村衛生路線、方針、政策的貫徹落實。國家的農村醫療衛生的路線、方針、政策最終需要農村基層醫療衛生機構去具體執行并貫徹落實。在這個過程中,各級醫療衛生機構相互配合,分工協作,才有可能完成國家的各項目標。與此相反,如果農村三級醫療衛生機構之間存在激烈的競爭關系,難以形成有效合力,國家的農村醫療衛生路線、方針、政策便將很難真正得到貫徹執行,農民的醫療衛生需要也很難得到切實滿足。

     就基本公衛來說,國家實施基本公衛項目原本是為了維護農民的身體健康,但由于農村基層醫療衛生機構之間相互競爭的關系,導致該落實的政策因被扭曲或得不到貫徹,該撥付的資金則也因為各種各樣的理由而不能及時、足額地撥付到位。鄉鎮衛生院擠占了村衛生室的工作任務和經費,但卻沒有能力完成這些原本應該由村衛生室完成的任務,于是便只能通過造假等方式來應付上級檢查,從而與國家基本公衛項目的原初目標越來越遠。這些因素造成鄉鎮衛生院疲于應付檢查,鄉村醫生則不斷上訪。

     四是造成政府財政投入的效果被稀釋。一直以來,由于政府投入不足,縣級醫院和鄉鎮衛生院的編制和經費普遍緊張,不得不聘用大量的臨時人員。這些臨時人員的工資待遇都需要縣、鄉兩級醫療機構自行負擔,這就決定了這些醫療機構不可能無節制地招聘臨時人員。因此,縣鄉兩級醫療衛生機構中大多數醫務人員都十分辛苦,有時候忙起來甚至連上廁所的時間都沒有了。

     在三級醫療衛生機構相互競爭的背景下,政府財政投入大都被截留在了縣、鄉層面,沒有能夠有效地下層到村一級。這就使得村衛生室的服務能力進一步弱化,進而造成了更多的患者涌入到了鄉鎮衛生院和縣級醫療衛生機構。為了應對這種局面,縣、鄉兩級醫療衛生機構將不得不聘用更多的臨時人員,從而導致國家對農村基層醫療衛生事業的財政投入的效果被嚴重稀釋了。

    三、理順三級醫療衛生機構之間的關系的建議

     顯然,只有理順三級醫療衛生機構的內在關系,才能建立比較完善的分級診療秩序,才能真正減輕農民的經濟負擔,也才能真正貫徹落實國家的農村衛生政策。否則,國家就是有再多的財政投入,也還是會被目前比較混亂的關系狀況所稀釋和鈍化。

     一是要自下而上逐級提升農村基層醫療衛生機構的能力和水平。首先需要高度重視對村衛生室的建設和投入,為村衛生室配備基本合格的醫務人員,確保農民在家門口就能夠解決那些非常簡單的但卻數量巨大的醫療衛生需要。其次是要繼續加大對鄉鎮衛生院和縣級醫院的財政投入,真正落實公益性,使縣鄉兩級醫療衛生機構收入與業務脫鉤,降低它們的創收和謀利沖動。

     二是要合理規劃、科學布局,嚴格控制城市醫療衛生機構的擴張行為和惡性膨脹。農村三級醫療衛生機構在目前全國性的衛生人力資源市場上處于十分不利的地位,尤其是城市醫療衛生機構的急劇擴張給基層醫療衛生機構造成了非常大的人才擠壓。實際上,幾乎每一所新建的城市醫院都會到各地的縣級醫院乃至鄉鎮衛生院“挖人才”,從而造成當地基層醫療衛生機構辛辛苦苦培養的“業務骨干”出現大量流失,從而弱化了基層醫療衛生機構的能力。因此,應該嚴格控制城市醫院的非理性擴張,防止大醫院的膨脹導致基層醫療衛生機構的人才流失和業務流失。

     三是加大宣傳力度,調整新農合報銷政策,引導農民科學就診,落實分級診療制度。由于當前我國絕大多數農民都已經參加新農合,基層醫療機構的收入來源主要是從新農合基金中報銷所得。因此,新農合政策既能夠非常有效地引導農民就醫行為,同時也能夠對農村三級醫療衛生機構的行為進行有效地激勵和約束。適當地拉開各級醫療衛生機構的報銷比例,嚴格控制醫療衛生機構的用藥和檢查,將可以在一定程度上實現分級診療秩序。

     四是嚴格政策執行,落實對鄉村醫生的各項政策。目前,國家為村級醫療衛生事業構建一套較有保障的政策體系。通過公共衛生服務資金的補助以及新農合政策的業務收入,鄉村醫生的收入基本上能夠達到當地農民在外務工的平均年收入,從而確保了鄉村醫生的收入處于全村的中上游,這對于穩定鄉村醫生隊伍具有十分重要的意義。當前的工作重點就是要貫徹落實這些政策,并在實際過程中幫助鄉村醫生群體解決工作中遇到的現實問題。


    文章修改稿發表于《中國農村衛生》2019年第09期

  • 責任編輯:tm211
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